Foire aux Questions

Le numéro de Sécurité sociale est un numéro d’immatriculation indispensable qui vous permet de vous identifier, en tant qu’assuré social, auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Il apparaît sur votre carte Vitale ainsi que dans les décomptes de remboursements de votre CPAM.
Votre numéro de Sécurité sociale est composé de 15 chiffres qui vous sont propres.
Voici sa structure :
1 75 06 23 206 004 83
Sexe (1 : homme 2 : femme)
Année de naissance (1975)
Mois de naissance (juin)
Département de naissance (Creuse)
Commune de naissance (N° INSEE)
N° d’ordre
Clé de contrôle

Les vaccins : Rougeole, oreillons, rubéole (gratuit jusqu’à 13 ans)
Si vous payez le vaccin ROR (Rougeole, Oreillons et Rubéole), il vous sera ensuite remboursé à 100 % par votre caisse d’Assurance Maladie.
Seul le vaccin ROR est gratuit ; la consultation chez le médecin et l’acte de vaccination (injection) sont remboursés dans les conditions habituelles.
Vous avez également la possibilité de faire vacciner gratuitement votre enfant dans un centre de P.M.I. (Protection maternelle infantile) ou dans un centre de vaccination gratuit.
Le dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans
En France, toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans peuvent bénéficier gratuitement, tous les deux ans, d’une mammographie de dépistage du cancer du sein.
Le dépistage néonatal :
A sa naissance, votre bébé peut bénéficier d’un test de dépistage de certaines maladies graves, d’origine génétique, telles que la mucoviscidose par exemple.
Ce test est pris en charge par l’Assurance Santé.
L’accompagnement pour l’arrêt du tabac :
Sont pris en charge, pour un montant maximum de 50 € par an et par bénéficiaire, certains substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur…) sur prescription médicale.
Le dépistage de l’ostéoporose :
Sur prescription médicale pour les patients à risques, il est remboursé à 70 % sur la base d’un tarif fixé à 39,96 €.

Quelques explications :
Voici les principales codifications que vous pouvez rencontrer sur le tableaux des garanties de votre contrat santé.

% BR
Le remboursement est calculé en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR), et s’ajoute à celui déjà effectué par votre Caisse primaire.
% BR-MR
Le remboursement est calculé en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale(BR), et inclus celui déjà effectué (MR:Montant Remboursé)) par votre Caisse primaire.

% RSS
Le remboursement est calculé en pourcentage du montant remboursé par la sécurité sociale (RSS), et s’ajoute à celui déjà effectué (MR) par votre Caisse primaire.

% RSS-MR
Le remboursement est calculé en pourcentage du montant remboursé par la sécurité sociale (RSS), et inclus celui déjà effectué (MR) par votre Caisse primaire.

% FR
Le remboursement est calculé en pourcentage des frais réels (FR), c’est-à-dire sur la base du règelement que vous aurez fait. Bien entendu, le total de vos remboursements (Sécurité sociale et tout autre organisme) ne sera jamais supérieur à ce que vous aurez dépensé. Ce type d’expression de garanties est utilisé notamment pour couvrir les frais d’hospitalisation.

% PMSS
Le remboursement est calculé en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (pmss). Ce type d’expression de garanties est plutôt utilisé pour les risques peu et mal couverts par le régime obligatoire, tels que les prothèses dentaires, les lunettes… Le plafond mensuel de la Sécurité social est revalorisé chaque année : l’avantage est qu’ainsi vos garanties sont ainsi revalorisées régulièrement et dans les mêmes proportions.

€
Le remboursement est calculé sur la base d’un montant forfaitaire en euros.
Le plus souvent, ce type d’expression de garanties est associé à des garanties telles que la chambre particulière, le forfait journalier hospitalier, les cures thermales…

Pour bien évaluer le niveau de vos garanties, il est important de savoir si celle-ci incluent le remboursement de la Sécurité sociale, ou bien si elles viendront s’ajouter à ce remboursement. Cette précision est généralement mentionnée avec le tableau des garanties, ou encore dans votre notice d’informations.

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire permet d’avoir l’accès à une complémentaire santé.
La C.M.U. complémentaire est renouvelable par demande chaque année auprès du Centre de Sécurité Sociale, sous réserve de répondre aux critères de résidence et de ressources demandés.
Le plafond de revenu applicable pour l’octroi de la CMU complémentaire est révisé régulièrement par la Sécurité Sociale.
Au 1er juillet 2007, le barème mensuel des revenus est le suivant :
Nombre de personnes
Revenu mensuel total
1
606,00 €
2
909,00 €
3
1 090,83 €
4
1 272,00 €
5
1 515,00 €
6
1 757,42 €
Par ailleurs, les personnes ayant à leur disposition un logement (locataire, propriétaire, personne logée à titre gratuit) se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources.
Les personnes assurées au titre de la résidence (CMU de base) sont redevables d’une cotisation de 8 % sur leurs revenus (articles L. 380-2 et D. 380-4 du code de la sécurité sociale).
Toutefois, cette cotisation est due sur la part des revenus dépassant un plafond révisé chaque année. Les assurés ne fournissant pas les éléments permettant de calculer la cotisation due peuvent faire l’objet d’une taxation d’office pour des revenus fixés à 5 fois le plafond de la sécurité sociale.
Pour la période du 1er octobre 2010 au 30 septembre 2011, le plafond est fixé à 9 029 €.
(Arrêté du 30 juin 2010 pris en application de l’article D. 380-4 du code de la sécurité sociale, publié au JO du 4 juillet 2010)

La couverture Maladie Universelle (CMU) a instauré une protection santé aux plus démunis, à plusieurs niveaux :
La couverture de base (CMU), c’est-à-dire l’équivalent du régime général de la Sécurité sociale pour les salariés.
La couverture complémentaire (CMUC), qui accorde gratuitement l’équivalent d’une mutuelle complémentaire.
L’aide pour une complémentaire santé (ACS), qui offre une participation financière pour le paiement des cotisations d’une mutuelle.
L’ensemble de ce dispositif est financé par une contribution des mutuelles et assureurs santé. La contribution est passée le 1er janvier 2009, de 2,50% à 5,90% du chiffre d’affaires total. En 2011, cette contribution a été transformée en taxe, à hauteur de 6,27%.

Depuis 2004, a été instauré le parcours de soins coordonnés. Ainsi, le patient choisit librement un médecin traitant qui le suivra et, si nécessaire, l’orientera vers d’autres professionnels de la santé.
Vous êtes dans le parcours de soins, si vous avez désigné un médecin traitant, et consultez un médecin généraliste ou spécialiste sur son orientation. Dans ce cas, le médecin que vous consultez est désigné sous le terme de médecin correspondant. Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c’est-à-dire à 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.
Si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, vous serez moins bien remboursé, à l’exception des cas cités ci-après.
Dans certaines situations, listées ci-dessous, vous restez dans le parcours de soins même si vous ne consultez pas préalablement votre médecin traitant:
Si vous consultez :
– Un gynécologue,
– Un ophtalmologue,
– Un psychiatre ou un neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans) ;
– Un stomatologue.
– Tout spécialiste pour une affection longue durée, une maladie chronique,
une consultation de contrôle ou une séquence de soins
(en concertation avec votre médecin traitant).
– Un Chirurgien-dentiste
– Si vous êtes dans une situation particulière : éloignement géographique,
urgence, vacances, consultation d’un médecin remplaçant votre
médecin traitant, etc.

La couverture maladie universelle (CMU) de base permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre.
Comment sont remboursées les prothèses dentaires ?
Le niveau de remboursement de la Sécurité sociale concernant les couronnes est faible.
– Il y a différents types de prothèses (céramiques, métalliques, bridges, appareils…). La base de remboursement pour une couronne « standard » est de 107,50 € (codifiée SPR 50) que la Sécurité sociale rembourse à 70%.Une prothèse de ce type est généralement facturée par le dentiste, bien au dessus de ce tarif, car les honoraires sont libres.
– Les implants dentaires sont des prothèses « hors nomenclature ». Ils ne sont donc pas remboursés par la Sécurité sociale.
– L’orthodontie n’est remboursée par la sécurité sociale que pour les enfants de moins de 16 ans.
La demande d’accord est à renouveler tous les 6 mois et la base de remboursement est de 193,50 € (au 1er janvier 2007)
Combien la Sécurité sociale rembourse-t-elle les prothèses dentaires ?
Prothèse dentaire
Base de remboursement de la Sécurité sociale
Montant remboursé par la Sécurité sociale (70% de la base)
Couronne
107,50 €
75,25 €
Inlay-core
122,55 €
85,78 €
Inlay-core à clavette
144,05 €
100,83 €
Appareil dentaire complet
182,50 €
127,75 €
Bridge 3 éléments
279,50 €
195,65 €

Le numéro de Sécurité sociale est un numéro d’immatriculation indispensable qui vous permet de vous identifier, en tant qu’assuré social, auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Il apparaît sur votre carte Vitale ainsi que dans les décomptes de remboursements de votre CPAM.
Votre numéro de Sécurité sociale est composé de 15 chiffres qui vous sont propres.
Voici sa structure :
1
75
06
23
206
004
83
Sexe
1: homme
2: femme
Année de naissance (1975)
Mois de naissance (juin)
Département de naissance (Creuse)
Commune de naissance
(N° INSEE)
N° d

Plusieurs canaux proposent des contrats complémentaires santé :
Les compagnies d’assurance, qui relèvent du Code des assurances
Les mutuelles, qui relèvent du Code de la mutualité
Les institutions de prévoyance, qui relèvent du Code de la sécurité sociale
Les associations, encadrées par la Loi de 1901
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif.
La solidarité est le principe fondamental qui orchestre le fonctionnement d’une mutuelle.
Les adhérents élisent des représentants qui siègent aux Assemblées générales.
Les administrateurs sont bénévoles.
L’ensemble de ces règles sont décrites dans les statuts de la mutuelle.
Les garanties complémentaires santé sont exprimées de manières très diversifiées. Toutes les garanties s’appuient sur le remboursement de base de la Sécurité sociale, qu’elles complètent. Plus rarement, elles interviennent sur des soins que la sécurité sociale ne prend pas en charge, à des conditions explicitées sur les documents contractuels.

Certaines personnes dont les ressources sont faibles n’ont néanmoins pas accès à la CMU Complémentaire.
Lorsque leur revenu n’excède pas 20% des plafonds de la CMU complémentaire, elles peuvent bénéficier du dispositif d’Aide pour une Complémentaire Santé.
L’aide est annuelle. Son montant dépend de l’âge des bénéficiaires.
Age du bénéficiaire
Aide de l’état
Moins de 25 ans
100 €
De 25 à 59 ans
200 €
Plus de 60 ans
400 €
Une attestation de droit à l’Aide Complémentaire Santé est délivrée par la caisse d’assurance maladie.
Elle détermine la réduction qui s’imputera sur le montant de la cotisation complémentaire santé à payer.

Je vais être hospitalisé. Vais-je payer des dépassements d’honoraires ?
Dans les hôpitaux en secteur public, il n’y aura pas de dépassements de la base de remboursement, en ce qui concerne les frais de séjour.
Dans les hôpitaux privés ou cliniques conventionnées : Il peut y avoir fréquemment des dépassements d’honoraires. Les cliniques non conventionnées pratiquent des tarifs libres.
Par contre, le forfait journalier et les frais de chambre particulière, de télévision, de lit accompagnant d’un enfant ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.

Le thermalisme délivre des soins contre des maladies chroniques.
La cure thermale doit être prescrite par votre médecin traitant, et doit concerner certaines affections spécifiques :
Des affections des muqueuses bucco-linguales ;
Des affections digestives ;
Des affections psychosomatiques ;
Des affections urinaires ;
La dermatologie ;
La gynécologie ;
Des maladies-cardio-artérielles ;
La neurologie ;
La phlébologie ;
La rhumatologie ;
Les troubles du développement chez l’enfant ;
Les voies respiratoires.
La durée d’une cure thermale est fixée à dix-huit jours de traitements effectifs.
Le remboursement varie selon les ressources ou la situation personnelle ainsi que l’affection à traiter.

La négociation d’un accord collectif peut résulter tant de l’initiative de l’employeur que de celle des représentants de salariés.
Il peut résulter d’un accord de branche, d’une convention collective car l’employeur se doit de mettre en place les garanties complémentaires prévues par ces accords collectifs.
L’employeur peut décider unilatéralement de la mise en place d’un contrat collectif complémentaires santé. Les conditions des contrats de travail des salariés seront alors modifiées.
Si le projet rencontre l’hostilité du comité central d’entreprise ou des représentants des salariés, l’employeur peut alors décider de la mise en place d’un référendum.
Si l’entreprise recourt au référendum, et qu’il est ratifié, il aura les mêmes effets qu’un accord collectif. Il peut prévoir l’adhésion obligatoire des salariés aux garanties, qui seront forcément supérieures ou équivalentes à celles prévues dans la convention collective.

Dans le cadre d’une entreprise, une garantie complémentaire santé peut se mettre en place :

soit par un référendum,
soit par une décision unilatérale de l’employeur,
soit par un accord collectif.

Les comités d’entreprise doivent être consultés lors de la mise en place d’un contrat collectif, lorsque l’entreprise en question comporte plus de 50 salariés.
Les représentants de salariés sont donc des acteurs essentiels à la mise en place d’une protection complémentaire santé.

La couleur de la vignette sur une boîte de médicament détermine le niveau de remboursement de la sécurité sociale :
Vignette blanche barrée : concerne les médicaments considérés comme irremplaçables dans le cadre de maladies très graves, dont les soins sont très couteux. Le remboursement est de 100% du tarif.
Vignette blanche : Le remboursement est de 65% de la Sécurité Sociale
Vignette bleue : Le remboursement est de 35% de la Sécurité Sociale

Les soins dentaires courants concernent les traitements de caries simples ou le détartrage. Ces soins dépassent rarement le tarif conventionnel, car la plupart des Chirurgiens dentistes sont conventionnés. En contrepartie, les soins plus lourds comme la parodontologie (soins des gencives) peuvent générer des dépassements.

Les consultations :
Remboursement à 100% pour les 8 visites obligatoires à l’hôpital chez un médecin de secteur I.
Les médicaments :
Remboursement à 100% pour tous les médicaments pendant les 4 derniers mois, sauf les vignettes bleues.
Les échographies :
Remboursement à 100% pour l’échographie obligatoire du 4ème mois.
Remboursement partiel pour les 2 premières échographies ; (Pour d’autres échographies, elles sont prises en charge après accord de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie)
La préparation à l’accouchement :
Remboursement à 100% pour 8 séances avec une sage-femme ou un médecin.
L’accouchement :
Remboursement à 100% pour l’accouchement et le séjour à la maternité dans le cadre d’une
clinique conventionnée ou un hôpital. Attention les dépassements d’honoraires et la chambre particulière ne sont pas pris en compte.
La rééducation postnatale :
Remboursement à 100% pour 10 séances après accord de la Caisse d’Assurance Maladie.

La thalassothérapie n’est pas considérée comme cure thermale, et n’est pas donc pas prise en charge par l’Assurance Santé.

Le terme d’Auxiliaires médicaux regroupe les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes. La Sécurité sociale rembourse les actes de ces praticiens à hauteur de 60%.